( نموذج التبليغ عن حل شكوى ) (Resolved Complaint Report Form)

Survey image

1.

اسم مقدم الشكوى
Complainant's name *

2.

رقم السجل الطبي
MRN *

3.

رقم الجوال
Mobile No. *

4.

القسم
Recipient *

5.

تفاصيل الشكوى
Complaint details *

6.

الإجراء الذي تم اتخاذه حال استلام الشكوى
The action was taken upon the recipient of the complaint *

7.

في حال الحل المباشر أو الإجراءات الأخرى
يرجى ذكرها
In case of direct solution or further procedures, please mention details *

بيانات الموظف/ـة Employee Data

8.

الاسم - Name *

9.

الرقم الوظيفي - Employee No. *

1/1

Powered by Survs